Formularz zgłoszenia

Zgłaszam swój udział w konferencji naukowej "I Warmińsko-Mazurskie Dni Ultrasonograficzne" w dniach 09-11 października 2009

Imię i nazwisko:
Specjalizacja:
Nr prawa wykonywania zawodu:
Nr. telefonu:
E-mail:

Adres do korespondencji

Ulica:
Kod pocztowy: -

Miejscowość:

Dane do faktury

Nazwa:
Ulica:
Kod pocztowy: -

Miejscowość:
NIP:

Koszt uczestnictwa

miejsce w pokoju 1-osobowym (450 zł)

miejsce w pokoju 2-osobowym (390 zł)

Pozostałe informacje:

Opłata za uczestnictwo obejmuje:

udział w części naukowej
komplet materiałów szkoleniowych
dyplom uczestnictwa w Konferencji z potwierdzeniem uzyskania punktów edukacyjnych
udział w spotkaniach towarzyskich (09 oraz 10 października 2009)
2 noclegi (w pokoju 1- lub 2-osobowym) w Hotelu „Klub Mazury” w Mrągowie
posiłki w trakcie trwania konferencji

Opłaty za uczestnictwo w Konferencji należy wpłacać na konto:
BRE BANK S.A., Oddział w Olsztynie 72 1140 1111 0000 2554 0100 1001 (z dopiskiem: I Warmińsko-Mazurskie Dni USG, imię i nazwisko uczestnika)